Dược Lâm Sàng | Clinical Pharmacy Tools

⚕ Công cụ Hỗ trợ Dược Lâm Sàng

Hệ thống tính toán dược động học, liều thuốc và thang điểm lâm sàng — chuẩn mực bằng chứng y văn.

⚠️ Tuyên bố trách nhiệm: Công cụ này hỗ trợ quyết định lâm sàng, không thay thế đánh giá chuyên môn. Mọi kết quả cần được bác sĩ/dược sĩ xem xét trong bối cảnh lâm sàng cụ thể.

🫘 Chức năng thận & Nhân trắc

🫘

CrCl / eGFR / IBW / ABW

Cockcroft-Gault · CKD-EPI 2021 · Cân nặng lý tưởng

💉 Kháng sinh đặc biệt

💉

Vancomycin PK

Liều khởi đầu · AUC/MIC · TDM 2-điểm

🔬

Aminoglycoside

Traditional · Extended-interval (Hartford)

🧪

Colistin (CMS)

Loading dose · Maintenance · Suy thận · CRRT

💊 Tính liều thuốc khác

🦋

Levothyroxine

Suy giáp · Ức chế TSH · Cao tuổi

🩺

Thuốc gây tê tối đa

Lidocain · Bupivacain · Ropivacain

💧

Heparin UFH

Weight-based · Điều chỉnh aPTT

🩸

Insulin

Sliding scale · IV ICU · Chuyển IV→SC

🔄 Chuyển đổi liều tương đương

🔄

Opioid (MEDD)

Morphine · Fentanyl · Oxycodone · Tramadol

🔁

Corticosteroid

Hydrocortisone · Dexamethasone · Methylpred

🔃

Benzodiazepine

Diazepam · Lorazepam · Midazolam

📊 Thang điểm lâm sàng

📊

SOFA / APACHE II / GCS

Đánh giá nặng ICU · Suy tạng · Ý thức

❤️

CHA₂DS₂-VASc / CURB-65

Nguy cơ đột quỵ rung nhĩ · Viêm phổi CAP

📉

NEWS2

Phát hiện sớm bệnh nặng · Sepsis

💊

DAPT / HAS-BLED

Kháng kết tập tiểu cầu kép · Nguy cơ chảy máu

🍽️ Dinh dưỡng & Chuyên biệt

🍽️

TPN / EN Calculator

Năng lượng · Đạm · Lipid · Dịch

🧠

Phenytoin TDM

Hiệu chỉnh albumin · Loading dose

🩸

Warfarin & INR

Điều chỉnh liều · Fennerty Algorithm

🧴 Dịch truyền & Điện giải

🧴

Dịch truyền IV

Tốc độ · Thể tích · Thời gian · Giọt/phút

⚗️

Bù điện giải

Na⁺ · K⁺ · Tốc độ K⁺ IV · HCO₃⁻

🫘 Chức năng thận & Nhân trắc

🫘 Độ thanh thải Creatinine — Cockcroft-Gault

Công thức chuẩn cho hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận

Tuổi (năm)

Giới tính

Cân nặng thực tế (kg)

Creatinine huyết thanh

mg/dL

Cockcroft DW, Gault MH. Nephron. 1976;16(1):31-41.

🧬 eGFR — CKD-EPI 2021 (race-free)

Phân loại bệnh thận mạn theo KDIGO 2022

Tuổi (năm)

Giới tính

Creatinine huyết thanh

mg/dL

Inker LA et al. N Engl J Med. 2021;385:1737-1749.

⚖️ Cân nặng lý tưởng IBW & Hiệu chỉnh ABW

Công thức Devine · ABW béo phì · BMI

Giới tính

Chiều cao (cm)

Cân nặng thực tế (kg)

Devine BJ. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650-655.

💉 Vancomycin — PK/TDM Calculator

Tính liều khởi đầu và AUC/MIC theo ASHP/IDSA/SIDP 2020.

💉 Liều Vancomycin Khởi đầu

Matzke 1984 · Rybak ASHP/IDSA 2020 · Mục tiêu AUC₂₄/MIC = 400–600

Cân nặng thực tế (kg)

Tuổi (năm)

Giới tính

Creatinine huyết thanh

mg/dL

Chỉ định

MIC dự kiến (mg/L)

Rybak MJ et al. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864.

📈 TDM & AUC₂₄ (2-điểm)

Tính Ke, Vd, t½ từ Peak & Trough thực tế

Liều đang dùng (mg)

Khoảng cách liều (h)

Thời gian truyền (h)

MIC (mg/L)

Trough (mg/L) — trước liều kế

Peak (mg/L) — 1h sau kết thúc

🔬 Aminoglycoside Calculator

🔬 Aminoglycoside — Truyền thống

Gentamicin · Tobramycin · Amikacin

Thuốc

Cân nặng (kg)

Tuổi (năm)

Giới tính

Creatinine huyết thanh

mg/dL

Chỉ định

Avent ML et al. Intern Med J. 2011;41(6):441-449.

⏰ Extended-Interval Dosing — Hartford Nomogram

⚠️ Chống chỉ định EID: Mang thai · Viêm nội tâm mạc · Bỏng nặng · Cổ trướng · Lọc máu · Sốt giảm bạch cầu

Thuốc

Cân nặng (kg)

Tuổi (năm)

Giới tính

Creatinine huyết thanh

mg/dL

Nicolau DP et al. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(3):650-655.

🧪 Colistin (CMS) Calculator

🧪 Colistin — Loading & Maintenance Dose

IBW-based · Hiệu chỉnh CrCl · HD · CRRT

IBW (kg)

CrCl (mL/phút)

Tình trạng thận thay thế

Nation RL et al. Clin Infect Dis. 2016;62(5):552-558.

🦋 Liều Levothyroxine

🦋 Levothyroxine Dosing — ATA 2014 & ETA 2019

Cân nặng thực tế (kg)

Tuổi (năm)

Chỉ định

Tim mạch

🩺 Thuốc gây tê — Liều tối đa

🩺 Local Anesthetic Maximum Dose — NYSORA 2020

🚨 Luôn chuẩn bị Intralipid 20% để xử lý độc tính toàn thân (LAST). Tiêm thử liều trước.

Thuốc gây tê

Cân nặng (kg)

Nồng độ dung dịch (%)

💧 Heparin UFH — Weight-Based Protocol

Phác đồ Raschke 1993 · Mục tiêu aPTT 60–100s.

💧 UFH Weight-Based Dosing

Cân nặng thực tế (kg)

Chỉ định

aPTT (giây)	Hành động	Thay đổi tốc độ	Kiểm tra lại
<40	Bolus 80 U/kg	↑ 4 U/kg/h	6h
40–59	Bolus 40 U/kg	↑ 2 U/kg/h	6h
60–100 ✓	Không thay đổi	—	6h
101–120	—	↓ 2 U/kg/h	6h
>120	Ngưng 60 phút	↓ 3 U/kg/h	6h sau truyền lại

Raschke RA et al. Ann Intern Med. 1993;119(9):874-881.

🩸 Insulin — Liều & Phác đồ

💉 Insulin Regular SC — Sliding Scale

Mục tiêu đường huyết nội trú: 7.8–10.0 mmol/L (ADA 2024)

Đường huyết (mmol/L)

Độ nhạy insulin

🏥 Truyền Insulin IV — ICU

BG hiện tại (mmol/L)

BG trước đó (mmol/L)

Tốc độ truyền hiện tại (U/h)

🔄 Chuyển đổi Insulin IV → SC Basal-Bolus

Tổng insulin IV/24h (U)

BN ăn được?

🔄 Opioid Tương đương (MEDD)

🔄 Opioid Equianalgesic Converter — CDC 2022

⚠️ Khi chuyển đổi: giảm 25–50% do dung nạp chéo không hoàn toàn.

Opioid nguồn

Liều (mg/ngày hoặc mcg/h)

Chuyển sang

🔁 Corticosteroid Tương đương

🔁 Corticosteroid Equivalence Converter

Corticoid nguồn

Liều (mg/ngày)

Chuyển sang

🔃 Benzodiazepine Tương đương

🔃 Benzodiazepine Equivalence Converter — Ashton Manual 2002

⚠️ Khi cai BZD: giảm không quá 10%/2 tuần. Không ngưng đột ngột.

BZD nguồn

Liều (mg/ngày)

Chuyển sang

📊 SOFA / APACHE II / GCS

🏥 SOFA Score — Sepsis-3 (Singer 2016)

Hô hấp — PaO₂/FiO₂

Đông máu — Tiểu cầu (×10³/µL)

Gan — Bilirubin (mg/dL)

Tim mạch

Thần kinh — GCS

Thận — Creatinine (mg/dL)

📈 APACHE II — Knaus 1985

Tuổi (năm)

Nhiệt độ hậu môn (°C)

MAP (mmHg)

Nhịp tim (/phút)

Nhịp thở (/phút)

PaO₂ (mmHg)

pH máu ĐM

Na⁺ (mmol/L)

K⁺ (mmol/L)

Creatinine (mg/dL)

Hematocrit (%)

WBC (×10³/µL)

GCS (thực tế)

Bệnh mãn tính nặng

🧠 Glasgow Coma Scale (GCS)

Mở mắt (E)

Lời nói (V)

Vận động (M)

❤️ CHA₂DS₂-VASc / CURB-65

❤️ CHA₂DS₂-VASc — ESC 2020

C — Suy tim / rối loạn CN LV

H — Tăng huyết áp

A₂ — Tuổi ≥75

D — Đái tháo đường

S₂ — Tiền sử đột quỵ/TIA

V — Bệnh mạch máu

A — Tuổi 65–74

Sc — Giới nữ

🫁 CURB-65 — British Thoracic Society 2003

C — Rối loạn ý thức mới

U — Ure >7 mmol/L

R — Nhịp thở ≥30/phút

B — HATT <90 hoặc HATTr ≤60

65 — Tuổi ≥65

📉 NEWS2

Royal College of Physicians 2017.

📉 NEWS2 Calculator

SpO₂ (%)

Thở oxy bổ sung

Nhịp thở (/phút)

Nhiệt độ (°C)

HA tâm thu (mmHg)

Nhịp tim (/phút)

Ý thức (AVPU)

💊 DAPT / HAS-BLED

❤️ DAPT Score — Yeh et al. NEJM 2016

Tuổi

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

NMCT tại nhập viện

Tiền sử PCI hoặc NMCT

Stent paclitaxel-eluting

Đường kính stent <3mm

Suy tim / EF <30%

Stent tĩnh mạch graft (SVG)

🩸 HAS-BLED — Pisters et al. Chest 2010

H — THA không kiểm soát

A — Suy thận / suy gan nặng

S — Tiền sử đột quỵ

B — Chảy máu / thiếu máu

L — INR không ổn định

E — Tuổi >65

D — Aspirin/NSAID hoặc rượu

🍽️ Dinh dưỡng TPN / EN

ASPEN 2022 & ESPEN 2019.

🍽️ Parenteral & Enteral Nutrition — Mifflin-St Jeor

Cân nặng (kg)

Chiều cao (cm)

Tuổi (năm)

Giới tính

Tình trạng lâm sàng

🧠 Phenytoin TDM

🧠 Phenytoin Correction — Winter-Tozer

Phenytoin đo được (mg/L)

Albumin huyết thanh (g/dL)

CrCl (mL/phút)

Dùng Valproic acid?

⚡ Phenytoin Loading Dose

🚨 Tốc độ tối đa: ≤50 mg/phút. Theo dõi ECG. Không pha trong Dextrose.

Cân nặng (kg)

Nồng độ hiện tại (mg/L)

Nồng độ mục tiêu

Vd (L/kg)

🩸 Warfarin & INR Management

🩸 Warfarin Dose Adjustment — Fennerty Algorithm

INR hiện tại

Liều warfarin hiện tại (mg/tuần)

Mục tiêu INR

🧴 Tính toán Dịch truyền IV

🧴 Tính tốc độ truyền

Thể tích (mL)

Thời gian (giờ)

Cân nặng BN (kg) — tùy chọn

🧴 Tính thể tích dịch

Tốc độ (mL/h)

Thời gian (giờ)

⏱️ Tính thời gian truyền

Thể tích (mL)

Tốc độ (mL/h)

💧 Tính số giọt/phút

Thể tích (mL)

Thời gian truyền (phút)

Loại dây truyền

⚗️ Bổ sung Điện giải

🧂 Tính lượng Natri cần bù — Adrogue-Madias

🚨 Hạ Na⁺ mạn: KHÔNG tăng >6–8 mmol/L/24h — nguy cơ ODS.

Na⁺ hiện tại (mmol/L)

Na⁺ mục tiêu (mmol/L)

Cân nặng (kg)

Giới tính

Loại dịch bù

Thời gian điều chỉnh (h)

⚡ Tính lượng Kali cần bù

K⁺ hiện tại (mmol/L)

K⁺ mục tiêu (mmol/L)

Cân nặng (kg)

CrCl (mL/phút)

💉 Tốc độ truyền Kali IV an toàn

🚨 Tốc độ tối đa: Ngoại vi ≤10 mmol/h · Trung tâm ≤20 mmol/h · ICU ≤40 mmol/h. Không tiêm KCl trực tiếp IV.

Tổng K⁺ cần truyền (mmol)

Nồng độ KCl pha (mmol/L)

Đường truyền

⚗️ Tính lượng Bicarbonate cần bù — Astrup

HCO₃⁻ hiện tại (mmol/L)

HCO₃⁻ mục tiêu (mmol/L)

Cân nặng (kg)

pH máu động mạch

Nồng độ NaHCO₃

Chiến lược bù